<h3> Ficha de Inscrição<h3> <form name="form" method="post" action="http://www.gmail.com/cgi-sys/FormMail.cgi"> <table border="2" > <tr > <td colspan="3" align="center">Dados de Identificação <br> </td> </tr> <tr> <td colspan="3" >Nome Completo: <input type="text" name="nome" size="50"></td> </tr> <tr> <td>Bairro:<input type="text" name="nome" size="20"><br></td> <td>Cidade:<input type="text" name="nome" size="20"></td> <td>UF:<input type="text" name="nome" size="3"></td> <td></td> </tr> <tr> <td>Nº<input type="text" name="nome" size="5"><br></td> <td> CEP: <input type="text" name="nome" size="10"><br></td> <td> Telefone: <input type="text" name="nome" size="8"><br></td> </tr> <tr> <td colspan="3" align="center">Escolha a Categoria </td> </tr> <tr> <fieldset style="width: 50%;"> <td colspan="3"> <input type="radio" name="pradio" id="pradio1" value="1" checked="checked" /> <label for="pradio1">Sócio Efetivo </label><br /> <input type="radio" name="pradio" id="pradio1" value="2" /> <label for="pradio2">Sócio Estudante </label><br /> <input type="radio" name="pradio" id="pradio2" value="2" /> <label for="pradio3">Não sócio Profesor (R$50,00)</label><br /> <input type="radio" name="pradio" id="pradio3" value="2" /> <label for="pradio4">Não sócio Estudante (R$25,00)</label><br /> <input type="radio" name="pradio" id="pradio4" value="2" /> <label for="pradio5">Outros</label></br> </fieldset> </td> <tr> <td colspan="3"> Outros, Especifique: <input type="text" name="nome" size="50"></td> </tr> <tr> <td align="center" colspan="3">Seminário Introdutório</td> </tr> <tr> <td> 1° Opção </td> <td> 2º Opção </td> <td> 3° Opção </td> </tr> <td><select name="lista2" size="1"> <option value="">-- escolha --</option> <option value="1">Atividade Física e Saúde</option> <option value="1">Pedagogia do Esporte Escolar</option> <option value="1">Corpo, Memória e Cultura Popular</option> <option value="1">Políticas Públicas para Esporte e Lazer </option> <option value="1">Treinamento Desportivo</option> </select> </td> <td><select name="lista2" size="1"> <option value="">-- escolha --</option> <option value="1">Movimentos Sociais e Educação Física</option> <option value="1">Educação Física na Educação Infantil </option> <option value="1">Metodologia do Futebol</option> <option value="1">Avaliação em Educação Física</option> <option value="1">Capoeira na Roda da Educação Física</option> </select> </td> <td><select name="lista2" size="1"> <option value="">-- escolha --</option> <option value="1">Educação Física Especial</option> <option value="1">Cultura Corporal e Meio ambiente </option> <option value="1">Lazer e Projetos sociais</option> <option value="1">Produção Científica e Educação Física</option> </select> </td> </tr> <td colspan="3"> OBs: As vagas dos seminários serão preenchidas de acordo com a ordem de inscrição no evento. </td> </tr> <td colspan="3"> A taxa de inscrição será paga através de depósito bancário, dados abaixo, e o recibo apresentado no credenciamento, no dia do evento. Caixa Econômica Federal Agência: 1021 Conta Poupança: 0341-6 </td> </tr> </table> <input type=hidden name="recipient" value="jornadapedagogica.cbceba@gmail.com"> <input type=hidden name="subject" value="titulo do email"> <input type=hidden name="redirect" value="http://seudominio.com.br/pagina_de_obrigado.html"> <input type="submit" name="Submit" value="Enviar"> <input type="reset" value="Limpar" accesskey="L" /> </form> -- Main.AraceleCunha - 07 May 2007
This topic: FACED
>
WebHome
>
Eventos2007
>
Cbce2007bahia
>
INSCRIÇÕES
>
On-line
Topic revision: r1 - 07 May 2007 - 18:14:28 -
AraceleCunha
?
Copyright &© by the contributing authors. All material on this collaboration platform is the property of the contributing authors.
Ideas, requests, problems regarding TWiki?
Send feedback